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ustione chimica albertoLe ustioni chimiche sono una causa di lesioni cutanee non molto frequente, tuttavia gli esiti locali e sistemici sono potenzialmente temibili. Non sempre le conoscenze degli operatori si dimostrano pronte per garantire un'assistenza basata sulle migliori evidenze scientifiche. Scopo di questo articolo è quello di rivedere i principi di primo intervento delle più comuni sostanze chimiche.

 
INTRODUZIONE 
Le ustioni chimiche rappresentano un tema “di nicchia” nell’ambito generale delle conoscenze del wound care, ma anche nel capitolo più specifico del trattamento delle ustioni in generale. La stessa definizione di ustione chimica è riduttiva, ma la si manterrà per facilità di comunicazione. Sarebbe preferibile parlare di esposizioni tossiche, in quanto le sostanze chimiche non provocano solo ustioni, ma anche danni sistemici talora poco noti. 
È scontato che un trattamento corretto evita o limita danni cutanei e sistemici. Questa trattazione non è per nulla esaustiva dato che una varietà di prodotti chimici sono fabbricati per uso domestico, agricolo, industriale e militare, con una stima di 60.000 nuove sostanze chimiche prodotte ogni anno (Edlich RF, 2005) con esiti cutanei poco conosciuti, in quanto le proprietà o la fisiopatologia sono spesso completamente sconosciute. È utile aggiornare i principi di primo trattamento su alcuni prodotti tra i più diffusi.
Gli esiti di un cambiamento sociale
Le ustioni chimiche sono spesso legate a infortuni sul lavoro (Pruitt VM, 2006) e sono lesioni uniche che richiedono un trattamento individualizzato a seconda dell'agente causale. 
Rappresentano il 4 per cento dei ricoveri per ustioni nei paesi sviluppati e fino al 14 per cento nei paesi in via di sviluppo (Eldad A et al, 1998). Questi dati epidemiologici riflettono l’esito della delocalizzazione dell’industria chimica che negli ultimi 20 anni che ha trasferito i suoi impianti industriali (e le maestranze) da Occidente a Oriente e nel Sud Est Asiatico . La minor frequenza delle ustioni chimiche nel corso degli anni è dovuta anche alla riduzione del numero di addetti, oltre che agli effetti di una normativa severa sulla prevenzione degli infortuni sul lavoro. La tipologia di persone che giungono all’osservazione dell’infermiere con ustioni da sostanze chimiche sono casalinghe, addetti alle pulizie, lavoratori edili. Se l’addetto all’industria chimica con ustioni ha un diverso background relativo al contatto con le sostanze (è in grado di riferire il nome del composto, spesso porta con se la scheda tecnica, ha già eseguito delle manovre corrette di decontaminazione, ecc) le altre tipologie di utenti riconoscono solo il nome commerciale del prodotto con cui sono entrate in contatto, si presentano spesso a distanza di tempo e hanno talora applicato misure di primo intervento errate. Anche negli addetti al settore, il rapido avvicendamento lavorativo caratteristico dei nostri tempi ha come esito personale scarsamente attento e poco preparato alla prevenzione e alle manovre di primo intervento in caso di contatto con sostanze chimiche.
Principi generali
Cenni di primo soccorso
La potenza, la concentrazione dell'agente tossico e la durata del contatto sono gli elementi che determinano il grado di distruzione dei tessuti. E’ fondamentale che il trattamento inizi immediatamente. Nella grande maggioranza dei casi, la gestione delle ustioni chimiche consiste delle fasi generali seguenti:
Assicurare la protezione dei soccorritori e gli operatori sanitari potenzialmente coinvolti dall’esposizione alla sostanza chimica durante l’assistenza. Il livello di protezione varia a seconda del tipo di sostanza e della sua pericolosità. 
Allontanare il paziente dalla zona di esposizione.
Rimuovere tutti gli indumenti, le calzature, i monili e i gioielli.
Rimuovere le sostanze chimiche secche dal paziente spazzolandole: qualsiasi strumento adatto può essere utilizzato (per esempio, un pennello asciutto, un asciugamano). La rimozione completa della sostanza chimica tossica è essenziale. Il danno tissutale continua finché la sostanza rimane in contatto con la pelle. Inoltre, la distruzione dell'epidermide consente alla sostanza chimica di raggiungere il derma, che è più permeabile alle tossine chimiche e può permettere l'assorbimento sistemico.
Iniziare l'irrigazione con abbondante acqua subito sul luogo dell’esposizione (per alcune sostanze citate in seguito vi è la controindicazione all’irrigazione). L'irrigazione con acqua va proseguita anche dopo l'arrivo al pronto soccorso. L’irrigazione si inizia nel sito di contaminazione (gli occhi e la faccia hanno la precedenza se coinvolti) e riguarda anche le zone adiacenti della superficie contaminata dal prodotto chimico. Alcuni esperti suggeriscono di pulire la zona esposta con sapone seguito da una leggera irrigazione con acqua.
La valutazione delle ustioni chimiche
Le ustioni chimiche possono essere difficili da valutare e ustioni apparentemente superficiali possono essere associate a gravi lesioni dei tessuti profondi. Come risultato, l'entità della lesione è spesso sottovalutata, portando a irrigazione insufficiente (Cartotto RC, 1996). Per evitare tali errori, si consiglia di peccare in eccesso e di irrigare con abbondante acqua. Il riesame frequente del paziente e di tutte le lesioni deve essere eseguito con qualsiasi ustione chimica.
Tossicità sistemica
I prodotti chimici tossici assorbiti attraverso la pelle possono causare tossicità sistemica e i vapori chimici per via inalatoria possono causare sia tossicità sistemica che danno polmonare. La gestione di simili esposizioni può essere complessa e si consiglia di consultarsi con un medico tossicologo medico o il Centro Antiveleni. 
Il trattamento delle ustioni chimiche 
Le ustioni chimiche sono diverse dalle ustioni termiche, nel senso che continuano a causare danni finché qualche componente attivo della sostanza chimica è presente nella ferita. Le ustioni chimiche hanno un ritardo di guarigione elevato e generalmente richiedono un periodo di ospedalizzazione che è il 30 percento più lungo di quello necessario a una ustione termica di superficie comparabile e di profondità simile (Eldad A et al, 1998).
Oltre all'importanza della decontaminazione immediata già ricordata inizialmente, all’irrigazione prolungata, i principi di gestione per le ustioni chimiche sono simili a quelli da danno termico. Questi includono la rapida valutazione delle vie aeree, il ripristino dei fluidi, la profilassi antitetanica, e il controllo del dolore. Come tutte le ustioni, le ustioni chimiche su una vasta area di superficie corporea possono portare a significativi spostamenti di liquidi che richiedono un trattamento aggressivo con la somministrazione di liquidi per via endovenosa.
L’irrigazione della pelle
Un’abbondante irrigazione con acqua diluisce e rimuove la grande maggioranza dei prodotti chimici (un detto comune è: "la soluzione è la diluizione"). Un piccolo numero di sostanze chimiche non devono essere irrigate con acqua e queste sono discusse successivamente.
Quando avviata sul campo, l’irrigazione con acqua riduce la gravità dell’ustione e la durata del ricovero. L’irrigazione tempestiva rappresenta anche l'evento fondamentale per le ustioni chimiche della pelle e degli occhi, riducendo il rischio di una congiuntivite prolungata e l’ulcerazione della cornea.
L’acqua utilizzata per l’irrigazione deve essere moderatamente calda e in quantità elevate, ma a bassa pressione. Le irrigazioni ad alta pressione devono essere evitate perché possono generare schizzi di sostanze chimiche su altre zone non ustionate e/o essere spinte negli strati profondi dei tessuti. Durante la stagione fredda, è necessaria acqua più calda per evitare l'ipotermia, anche se il rischio di ipotermia associata allo shock deve essere sempre tenuto presente specie nei bambini e negli anziani. Può essere utilizzata una doccia, una gomma per irrigazione o un tubo flessibile.
L’irrigazione deve iniziare dal sito della contaminazione dando la precedenza agli occhi e il viso, se sono interessati o adiacenti alla zona esposta. La decontaminazione del volto preserva un ulteriore inalazione o ingestione della sostanza chimica.
Nell’eseguire la decontaminazione devono essere fatti ragionevoli sforzi per contenere il danno ambientale conseguente allo spargimento dei liquidi diluiti. Ovviamente se l’ustione è limitata e il liquido di lavaggio abbondante, la decontaminazione non costituisce una minaccia ambientale o quantomeno questa è limitata. In alcune situazioni possono essere necessarie unità di decontaminazione con equipaggiamenti ed accessori per gestire il deflusso di irrigazione, che può essere raccolto e smaltito in modo sicuro per l'ambiente.
Come e quando va fatta l’irrigazione
Mancano prove di efficacia relative ai metodi e alla durata dell’irrigazione. Per ustioni della pelle provocate da acidi, suggeriamo un’irrigazione continua acqua fino a quando il pH di ogni tessuto esposto diventa neutro. 
Purtroppo una corretta misurazione del pH avviene con il piaccametro, strumento semplice, ma poco diffuso se non in ambito di ricerca. Non sono noti altri sistemi validi di rilevazione. L’utilizzo di sistemi semplici come cartine al tornasole o stick urinari per la misurazione del pH delle ustioni chimiche potrebbe essere un argomento di ricerca clinica. In assenza di strumenti di misurazione del pH delle ustioni conseguenti ad acidi si consigliano almeno 15 minuti di irrigazione continua, ripetuti a breve distanza da una successiva irrigazione.
Per le ustioni della pelle da alcali, si consiglia lo stesso approccio, ma è necessario un periodo molto più lungo di irrigazione. In presenza di alcali forti sono necessarie due ore o più di irrigazione continua prima che il pH dei tessuti esposti diventi neutro. È preferibile misurare il pH circa 10-15 minuti dopo la fine dell’irrigazione per garantire che la misurazione rifletta accuratamente la presenza di qualsiasi residuo chimico piuttosto che non sia influenzata dall'acqua utilizzata per l'irrigazione. La neutralizzazione delle ustioni da alcali utilizzando un acido debole, come ad esempio il 5 per cento di acido acetico (aceto), può essere un trattamento utile, ma sono necessarie successive ricerche in quanto le prove attuali si basano su studi di laboratorio (Andrews K et al, 2003).
Sostanze chimiche da non trattare con irrigazione immediata di acqua 
L’irrigazione immediata è controindicata per alcuni prodotti chimici alcuni perché provoca una reazione esotermica (con produzione di calore) dannosa o rilascio di sottoprodotti pericolosi. Tali sostanze includono calce secca, fenolo, l’acido muriatico (o acido cloridrico), acido solforico concentrato (dal 52 al 100%), e metalli semplici quali potassio e sodio.
La calce a secco dovrebbe essere allontanata dalla pelle prima dell’irrigazione con acqua. Essa contiene ossido di calcio, che reagisce con acqua per formare idrossido di calcio, una base forte. Nella pratica succede che la persona con ustione da calce (o talora anche operatori poco avveduti) inizino l’irrigazione utilizzando acqua. In questo caso è importante fermarsi non appena la presenza di calce secca è riconosciuta e procedere con la rimozione delle particelle residue prima di riavviare l’irrigazione. E’ probabile che in questi casi siano necessari farmaci antidolorifici per via endovenosa. 
Elementi metallici e alcuni composti metallici derivati dalla combustione rilasciano sottoprodotti pericolosi in presenza di acqua. Ad esempio: sodio, potassio, magnesio, fosforo, litio, cesio, e tetracloruro di titanio. In caso di ustione tutti i frammenti di tali materiali devono essere attentamente rimossi con una pinza a secco. Una volta fatto questo, l'area interessata deve essere coperta con olio minerale (o una soluzione non acquosa simile) per prevenire ulteriormente l'esposizione all'aria e all'umidità. L'olio minerale può essere rimosso e riapplicato per garantire che i frammenti di metallo rimanenti vengono rimossi. Può essere necessario un debridement chirurgico se i frammenti sono inseriti nella pelle.
Il fenolo (o acido fenico) non è facilmente solubile in acqua. La rimozione del fenolo richiede che sia eliminato dalla pelle con spugne imbevute con il 50% di polietilene glicole (PEG). La decontaminazione può essere iniziata con grandi quantità di acqua fino a quando non è disponibile il PEG. E 'importante utilizzare grandi quantità di acqua a causa soluzioni diluite di fenolo sono assorbiti più rapidamente attraverso la pelle. 
L'acido muriatico è il nome industriale dato a una forma impura di acido cloridrico forte (> 35%) utilizzato nella pulizia profonda, nella rimozione di depositi minerali, e nella riduzione del pH nelle piscine. L’acido muriatico produce calore forte quando combinato con l'acqua. I pazienti contaminati acido muriatico devono essere trattati con sapone prima dell’irrigazione con acqua. Qualsiasi sapone può essere utilizzato. L'acido solforico viene venduto in soluzioni altamente concentrate (dal 52 al 100%) e viene utilizzato per disostruire gli scarichi ostruiti, o nel liquido delle batterie delle automobili. L’aggiunta di acqua provoca una reazione esotermica anche violenta con schizzi (e aereosol) la cui esposizione cutanea produce ustioni a tutto spessore (Bond SJ et al, 1998).
L'esposizione degli occhi a sostanze chimiche
Il contatto degli occhi con acidi o alcali richiede una valutazione immediata e il trattamento rapido per prevenire la perdita permanente della vista. La gravità dell'ustione dipende dall'agente in questione, dalla durata dell'esposizione, e dalla profondità di penetrazione (Spector J et al, 2008; Duffy B. 2008). 
Sostanze alcaline di solito causano danni più gravi di acidi perché saponificano le membrane fosfolipidiche. Questa azione porta ad una rapida morte delle cellule epiteliali e alla penetrazione del caustico nell'occhio. L’ammoniaca concentrata può causare ferite gravi alle strutture oculari anteriori dopo meno di un minuto di esposizione, e la liscivia (soda caustica) può causare lesioni profonde agli occhi in tre-cinque minuti (Spector J et al, 2008). 
Le ustioni da acido provocano necrosi coagulativa che può provocare estese cicatrici e ulcera corneale, con possibile conseguente perdita della vista. I pazienti con ustioni chimiche agli occhi si presentano con diminuzione della vista da moderata a grave, dolore agli occhi, blefarospasmo (incapacità di aprire le palpebre), arrossamento congiuntivale, fotofobia. In casi gravi di esposizione agli alcali, l'occhio può apparire bianco in seguito all’ ischemia della congiuntiva e dei vasi sclerali. Molti solventi penetrano nella cornea dell'occhio in misura limitata e l’irrigazione oltre i 15- 30 minuti potrebbe non essere necessaria. Tuttavia, con l'esposizione oculare significativa di acido o alcali, gli oculisti generalmente consigliano di irrigare continuamente fino a ottenere un pH neutro negli occhi (Spector J et al, 2008; Duffy B. 2008; Ikeda N, et al, 2006). Possono essere utilizzati acqua o soluzione salina isotonica. L’irrigazione iniziata sul luogo dell’evento deve essere completata presso il dipartimento di emergenza.
Una volta in ospedale, è meglio eseguire l'irrigazione prolungata utilizzando un dispositivo apposito come la lente di Morgan®. Se una lente di Morgan® non è disponibile, si possono utilizzare i deflussori per via endovenosa che con un regolatore di flusso garantiscono l’ irrigazione continua; in questo caso è importante mantenere le palpebre retratte per ottenere la massima esposizione della congiuntiva e della cornea. L'irrigazione deve avvenire a bassa pressione se si sospetta una concomitante rottura di globo oculare (Knoop K et al, 1994). Spesso è necessario applicare analgesici topici ad un occhio che ha subito un danno chimico per consentire l'irrigazione e l'esame. Può essere utilizzato un anestetico locale topico come la proparacaina (uno o due gocce allo 0,5%); possono essere necessarie dosi ripetute così come analgesici endovena devono essere utilizzati per integrare il trattamento topico se necessario.
Un pH "normale" dell’occhio dipende dal metodo di misurazione. Tipicamente un pH di 6,5-7,5 è considerato normale, in particolare se si utilizza una cartina per la rilevazione del pH. Anche le strisce reattive per le urine, che contengono una cartina di tornasole, possono essere utilizzate in modo sicuro per misurare il pH oculare (Saari KM et al, 1984). Se un solo occhio è interessato, l'occhio non coinvolto deve essere utilizzato per determinare il pH normale. Le misurazioni del pH sono generalmente rilevate al fornice (regione tra la congiuntiva e la palpebra inferiore). L'irrigazione iniziale è eseguita in modo continuo per 30 minuti prima di valutare pH. In seguito, il pH è rivalutato in un intervallo da 15 a 30 minuti fino a quando si raggiunge un intervallo neutro. Occasionalmente, possono essere richieste più di due ore per ottenere un pH neutro sulla superficie oculare. Al completamento dell’irrigazione, il pH deve essere rimisurata a 5 e a 30 minuti per confermare che il pH neutro è stato raggiunto e mantenuto. Se queste misurazioni sono anormali, l’irrigazione è eseguita per altri 30 minuti e il processo continua fino a quando si ottiene un pH neutro.
Gli acidi deboli non sono in grado di penetrare nella camera anteriore dell’occhio. Pertanto, in questo caso l'irrigazione prolungata non è in genere necessaria. Tuttavia, con ustioni alcaline, l’irrigazione deve essere continuata per due o tre ore indipendentemente dal pH della superficie oculare per normalizzare il pH della camera anteriore. Una volta completata l'irrigazione, un antibiotico topico ad ampio spettro (per esempio a base di fluorochinoloni) dovrebbe essere applicato all'occhio dopo l'esposizione dell’alcalino o in caso di grave ustione. La consulenza oftalmologica immediata è obbligatoria per le esposizioni oculari rilevanti. Nelle ustioni gravi talvolta si rende necessario un’irrigazione continua prolungata che può superare le 12 ore (Saari KM et al, 1984)
Gli antidoti 
Non svolgono un ruolo importante nel trattamento delle ustioni per la maggior parte dei prodotti chimici. L’ irrigazione con acqua è di primaria importanza e non dovrebbe essere ritardata nell’attesa di un antidoto. Ci sono alcune sostanze tossiche che richiedono un trattamento antidoto. Come esempio, le ustioni da acido fluoridrico che possono causare dolore intenso e distruzione dei tessuti, nonché anomalie elettrolitiche che possono precipitare un arresto cardiaco. I sali di calcio (sotto forma di calcio gluconato) sono la base del trattamento delle ustioni da acido fluoridrico; la dose e la posologia dipendono dalla situazione clinica. 
Il fosforo bianco si trova in esplosivi militari e nei fuochi d'artificio. In passato, alcuni tossicologi consigliavano di trattare le ustioni da fosforo bianco, con una soluzione di solfato di rame all’1 o 2% assieme con irrigazione abbondante acqua (Cartotto RC et al, 1996). Tuttavia, la soluzione di rame può essere tossica a livello renale e gli Autori non ne consigliano l'uso. (Sangeeta K et al, 2012) 
Talora sia in ambito domestico che ospedaliero si osservano prescrizioni basate sulla presunta logica che un acido neutralizza con una base e viceversa, o sull’azione chelante di un composto utilizzato “off-label”. Si raccomanda di NON applicare altre sostanze senza una conoscenza adeguata delle caratteristiche dei prodotti chimici (reattività, dissociazione, concentrazione, ecc.) in quanto la loro combinazione potrebbe aumentare i danni. In caso di dubbio contattare il Centro Antiveleni più vicino.
Alcuni agenti specifici e il loro trattamento
Gli acidi inorganici e organici denaturano le proteine della pelle, provocando infine la necrosi coagulativa. L'agente coinvolto determina spesso il colore del coagulo. A titolo di esempio, l'acido nitrico provoca un’escara gialla, caratteristica, mentre l'acido solforico provoca un’escara nera o marrone, confondibile con l’escara da ustione da solido surriscaldato. Il trattamento iniziale nella maggior parte dei casi consiste nell’ irrigazione profusa con acqua. 
Acido fluoridrico (HF): è un acido inorganico molto corrosivo con numerose applicazioni. È ampiamente usato per le incisioni sul vetro, nelle industrie di componenti elettronici, e nelle soluzioni per pulizia. Quando la pelle entra in contatto con l'acido fluoridrico, provoca sia un danno locale che una reazione sistemica potenzialmente fatale (Bartlett D, 2004). Soluzioni con concentrazioni del 15% possono causare sintomi immediatamente, mentre le soluzioni meno concentrate possono richiedere ore per manifestare danni, ma rimangono in grado di causare gravi lesioni (Wedler V et al, 2005).
L’acido fluoridrico penetra rapidamente attraverso lo strato epidermico e nel derma profondo. Il fluoro si lega con il calcio e il magnesio formando complessi, che possono portare a ipocalcemia ed ipomagnesemia (Dalamaga M et al, 2008; Sanz-Gallén P et al, 2001). Queste alterazioni elettrolitiche e gli effetti cardiotossici diretti dello ione fluoruro contribuiscono allo sviluppo di aritmie cardiache, che sono la prima causa di morte nelle ustioni da acido fluoridrico (Yamaura K et al, 1997; Bordelon BM et al, 1993). L’ipocalcemia può stimolare una fuoriuscita di ioni di potassio dalle cellule con conseguente iperkaliemia, che predispone alla cardiotossicità (McIvor ME et al, 1987; Baltazar RF et al, 1980). Un prolungamento dell'intervallo QT, a causa di ipokaliemia, ipomagnesiemia, e/o ipocalcemia può essere rilevato. Le lesioni da acido fluoridrico che riguardano l’occhio possono essere gravi (McCulley JP et al, 1983) e l'inalazione dei vapori di questo acido possono provocare gravi lesioni polmonari (Wing JS et al, 1991).
La gestione delle ustioni da acido fluoridrico 
Le ustioni da acido fluoridrico vanno inizialmente trattate con molta acqua seguita non appena possibile dall’applicazione di calcio gluconato. Gli ioni calcio legano gli ioni fluoruro liberi formando complessi che prevengono la tossicità ulteriore, e aiutano a correggere l'ipocalcemia cellulare e sistemica. Il trattamento iniziale consiste nell'applicazione di gel di gluconato di calcio (al 2,5%) sulle zone ustionate (Roblin I et al, 2006; Höjer J et al, 2002).
Il gel di calcio è disponibile in commercio o può essere fatto mescolando 3,5 g di polvere di gluconato di calcio con circa 140 g di lubrificante chirurgico solubile in acqua. Il gel viene massaggiato sulla pelle per un periodo dai 30 ai 60 minuti. Il trattamento topico con gel di calcio può essere ripetuto se necessario. Il paziente o il personale sanitario che esegue il massaggio del gel deve indossare due paia di guanti chirurgici.
Molti infortuni con acido fluoridrico si verificano coinvolgono le mani e gli arti superiori. Per il trattamento delle ustioni delle mani, il gel può essere messo in un guanto chirurgico, che viene poi viene fatto indossare al paziente. L'inattivazione degli ioni liberi di fluoro grazie al legame col calcio danno un sollievo dal dolore.
Se il dolore persiste a seguito di una esposizione topica nonostante la terapia iniziale, una soluzione gluconato di calcio 5 gluconato al 5% (0,5 ml per cm2 di superficie dell’ustione) possono essere iniettati per via intradermica direttamente nella zona ustionata e attorno al suo perimetro. L’iniezione diretta nelle dita non è raccomandata (Pruitt VM, 2006). La risoluzione del dolore indica che il trattamento è efficace, e generalmente si verifica subito dopo l'iniezione. Se entro circa un’ora il dolore locale non è adeguatamente controllato con l'applicazione topica o l’iniezione diretta, il calcio può essere somministrato per via parenterale. 
La tossicità sistemica da acido fluoridrico
La tossicità sistemica da acido fluoridrico può portare conseguente gravi alterazioni elettrolitiche, in particolare ipocalcemia e iperkaliemia. Un accesso venoso, il monitoraggio delle concentrazioni sieriche degli elettroliti, un elettrocardiogramma, e il monitoraggio cardiaco deve essere mantenuto in pazienti esposti ad acido fluoridrico. Le esposizioni per inalazione possono essere gravi e le vie respiratorie di qualsiasi paziente con una tale esposizione dovrebbero essere rapidamente valutati e gestiti come indicato. I pazienti con lesioni inalatorie sono trattati con l'ossigeno e calcio gluconato nebulizzatato (4 mL/ora a una concentrazione dal 2,5 al 5%). Se si sospetta tossicità sistemica (a causa di un prolungamento dell'intervallo QT, aritmia cardiaca, o evidente malattia sistemica), il calcio va somministrato per via endovenosa. Il Gluconato di calcio può essere somministrato in quantità di 1000 mg (10 mL di una soluzione al 10%) somministrata lentamente in due o tre minuti; si possono ripetere altre somministrazioni se è presente ipocalcemia grave. In caso di tossicità sistemica, si deve procedere alla somministrazione di magnesio (4 g EV in 20 minuti). L'emodialisi non è generalmente considerata il trattamento standard per la tossicità dell'acido HF. Tuttavia, gli ioni fluoruro sono escreti per via renale e, pertanto, l'emodialisi può essere di beneficio nel contesto di insufficienza renale.
Il fenolo (acido fenico) e i suoi derivati
Il fenolo è un solito incolore o bianco, ma è spesso venduto in forma liquida. Esso ha un forte odore dolce ed è ampiamente utilizzato nei disinfettanti e nella produzione di resine e plastiche. Esso è facilmente assorbito attraverso la pelle e attraverso i polmoni quando sotto forma di vapore è inalato. Gravi ustioni cutanee da fenolo possono causare grave tossicità sistemica e la morte.
Il fenolo è solo poco solubile in acqua e la semplice irrigazione diffonde il prodotto, aumentando l'area di assorbimento e quindi la tossicità. Il polietilenglicole (PEG) è utilizzato come solvente per rimuovere il fenolo dalla pelle (Cartotto RC et al, 1996). Il PEG si può trovare generalmente nelle farmacie ospedaliere o nelle aree in cui viene utilizzato fenolo. Dopo aver tamponato accuratamente con una soluzione di PEG al 50% le zone esposte sono quindi irrigate con abbondante acqua. L’isopropanolo o il glicerolo possono sostituire il PEG se esso non è disponibile.
La tossicità del fenolo dipende dalla concentrazione plasmatica libera. La tossicità sistemica si manifesta più spesso coinvolgendo il sistema nervoso centrale o con anomalie cardiache (Spiller HA et al, 1993)
Possono manifestarsi disfunzioni del sistema nervoso centrale come agitazione, convulsioni, coma, mentre la disfunzione cardiaca generalmente si manifesta con ipotensione e aritmia. Il fenolo deminielizza anche i nervi periferici e provoca la lisi degli eritrociti.
Il fosforo bianco
Il fosforo bianco è un elemento solido che si infiamma spontaneamente in anidride fosforica in presenza di aria. Il fosforo bianco viene utilizzato nelle bombe incendiarie e nei fuochi d'artificio. L'ossidazione può produrre fiamma gialla, mentre la produzione di fumo bianco indica la formazione continua di acido fosforico (Barillo DJ et al, 2004) L'azione corrosiva degli acidi fosforici e il calore derivato dalle loro reazioni chimiche contribuiscono al danno tissutale.
Il fosforo bianco produce una combinazione tra ustione chimica e ustione termica. Le particelle di fosforo bianco che vengono incorporate nelle ferite possono continuare ad ossidarsi, causando danni ai tessuti profondi. La tossicità sistemica può portare a una grave ipocalcemia o ipofosfatemia e necrosi epatica. Non esiste un metodo affidabile per predire quali pazienti svilupperanno gravi anomalie metaboliche. La morte può verificarsi anche con ustioni diffuse su una superficie totale del corpo di solo 10-15%. In  questi pazienti i livelli serici di calcio e fosforo devono essere monitorati per 48 a 72 ore.
Dopo la rimozione di tutti gli indumenti, la gestione iniziale delle lesioni da fosforo bianco è basata sull’irrigazione con molta acqua. Le particelle di fosforo bianco incorporate nelle ferite devono essere mantenute umide, in quanto se lasciate all’aria le particelle si riaccendono. Le ferite dovrebbero essere coperte con garza imbevuta di soluzione salina per evitare l'essiccazione. Un immediato debridement chirurgico è spesso necessario e sbrigliamenti ripetuti possono essere necessari per rimuovere tutte le particelle di fosforo. Gli studi condotti su animali hanno dimostrato che l'irrigazione profusa delle ustioni da fosforo bianco è superiore al trattamento topico con medicazioni imbevute di acqua, soluzioni di solfato di rame al 3%, emulsioni di solfato di rame, emulsione o iniezione intralesionale di dismutasi superossido (Barillo DJ et al, 2004). La soluzione di solfato di rame non è più considerata un antidoto per le ustioni da fosforo bianco ed è potenzialmente pericolosa: se è prontamente assorbita attraverso le ustioni può causare insufficienza renale acuta, collasso cardiocircolatorio e la morte (Barqouni L et al, 2012). Si consiglia pertanto di non utilizzare solfato di rame nel trattamento delle ustioni da esposizione al fosforo bianco.
Gli alcali 
Gli agenti alcalini sciolgono le proteine e il collagene con conseguente formazione di complessi proteici solubili e ingenti danni tissutali. I complessi proteici solubili consentono all'agente alcalino di penetrare in profondità nei tessuti creando ulteriori danni e rendendo più difficile l'irrigazione. Le ustioni di alcalini causano notevole edema e perdita di liquidi. L’ ammoniaca e il cemento sono tra le cause più comuni di ustioni alcaline. Il trattamento iniziale nella maggior parte dei casi consiste nell’irrigazione estensiva con acqua.
L’ammoniaca 
L’ammoniaca è un gas incolore, pungente, ampiamente utilizzato come fertilizzante e nella produzione di fibre sintetiche e metanfetamine. Il composto è di solito conservato come un liquido pressurizzato a 33°. Le esposizioni a questo liquido causano quindi una combinazione di ustione da freddo e ustione chimica (Amshel CE, et al, 2000). Lesioni a occhi e polmoni sono comuni. La gravità dei sintomi e dei danni ai tessuti derivanti dall’ esposizione cutanea sono relativi alla concentrazione di ioni idrossido. Le ustioni gravi di ammoniaca anidra esitano in tessuto coriaceo, nero, mentre le ustioni meno gravi sono di colore grigio-giallo con consistenza morbida.
L’ammoniaca anidra è molto solubile in acqua e il trattamento immediato consiste nell’irrigazione con abbondante acqua, una volta che tutti gli indumenti sono stati rimossi. L'irrigazione deve essere ripetuta in un lasso di tempo dalle quattro alle sei ore per le prime 24 ore. Le esposizioni oculari sono trattate con analgesici topici (ad esempio, proparacaina una o due gocce allo 0,5%) e con irrigazione abbondante con acqua. 
Il contatto delle vie respiratorie con alte concentrazioni di ammoniaca provoca danni del parenchima polmonare tramite degradazione del collagene e di altre strutture ed è in grado di produrre laringospasmo ed edema della glottide. Esposizioni polmonari minime provocano tosse, laringite, faringite, o tracheobronchite. Gravi lesioni polmonari portano ad edema polmonare e bronchiectasie. Si consiglia l'intubazione precoce per i pazienti con importanti ustioni facciali o faringee o segni di lesioni delle vie aeree superiori (ad esempio, con dispnea, stridore, raucedine, emottisi). Non esiste un trattamento specifico per il danno da inalazione.
L’ammoniaca è un ingrediente chiave per la produzione illegale di metanfetamine in laboratori legati al narcotraffico. I produttori illeciti di metanfetamine spesso rubano ammoniaca anidra da aree di stoccaggio (ad esempio, aziende agricole, sistemi di refrigerazione industriali, automobili cisterna, carri ferroviari). Durante i furti, l'esposizione si può verificare quando le valvole dei serbatoi di stoccaggio sono lasciati aperti mentre l'ammoniaca viene rimossa (Centers for Disease Control and Prevention, 2005). 
Le ustioni da cemento 
Il cemento fresco è una causa poco riconosciuta e sotto-riportata di ustioni alcaline. Una miscela di cemento ha un pH iniziale di 10-12 che può aumentare fino a 14 durante l’ idrolisi. Le ustioni da cemento si verificano più spesso sulle gambe e sulle ginocchia (Poupon M et al, 2005). I sintomi di esordio si rilevano generalmente parecchie ore dopo l'esposizione e comprendono sensazioni di bruciore, eritema, dolore e la formazione di vescicole. L’ustione a spessore parziale diventa evidente da 12 a 48 ore più tardi (Spoo J et al, 2001). Il trattamento consiste nell’ irrigazione con molta acqua. Le ustioni da cemento possono essere prevenute indossando un'adeguata protezione cutanea. Molti lavoratori non sono consapevoli dei potenziali rischi correlati all’utilizzo del cemento e non prendono misure preventive (Lewis PM et al, 2004).
Le ustioni da airbag di automobile 
Diversi case report documentano ustioni derivanti dallo scoppio accidentale e immotivato dell’airbag dell’automobile. Ma gli airbag possono occasionalmente perforarsi e rilasciare azoto di sodio o idrossido di sodio con conseguenti ustioni chimiche alcaline (Suhr M et al, 2004). Inoltre, un airbag scoppiato può provocare altre alle ustioni chimiche anche ustioni termiche. Gli operatori sanitari possono sottostimare il grado delle ustioni, che potrebbero invece richiedere un trattamento aggressivo (Vitello W et al, 1999). Quando si trattano pazienti con ustioni conseguenti a incidenti stradali, è opportuno chiedere al paziente e al personale di primo soccorso se l'airbag si è perforato.
Le ustioni da idrocarburi 
Gli idrocarburi sono onnipresenti nella vita quotidiana. Essi possono essere reperiti in una vasta gamma di prodotti per di pulizia domestica, solventi e prodotti chimici, oltre che per le automobili. Il contatto con benzina e altri idrocarburi può causare dermatiti, prurito e infiammazione. Le ustioni significative con tossicità sistemica possono verificarsi soprattutto nel contesto di traumi, infortuni sul lavoro o incidenti automobilistici. Gli idrocarburi provocano lesioni della membrana cellulare e la dissoluzione dei lipidi; in caso di esposizione prolungata l’ustione si manifesta con necrosi cutanea (Hansbrough JF et al, 1985).
La maggior parte delle ustioni sono a spessore superficiale o parziale. Tuttavia l'esposizione prolungata può provocare ustioni a pieno spessore. Una volta che il danno alla pelle si è verificato, gli idrocarburi sono facilmente assorbiti. Ciò può provocare tossicità sistemica, inclusa tossicità polmonare grave, danni neurologici, renali, cardiovascolari e lesioni gastrointestinali (Schneider MS et al, 1991). Il trattamento dell’esposizione cutanea consiste nella rimozione immediata dal luogo dell’accaduto e nell’irrigazione con abbondante acqua. La gestione della tossicità sistemica di idrocarburi va oltre lo scopo di questo trattazione e deve essere eseguita con l'assistenza di un tossicologo. 
Le ustioni da catrami e asfalto
Il catrame è ottenuto da carbone bituminoso, mentre l’asfalto è prodotto dal petrolio greggio. Entrambi sono utilizzati per pavimentazioni e coperture. Entrambe le sostanze devono essere riscaldate a temperature elevate (circa 140º C per la pavimentazione; circa 245º C per coperture). Le ustioni termiche si verificano quando il catrame o l’asfalto riscaldato viene a contatto con la pelle (Baruchin AM et al, 1997). Tuttavia, sia il catrame che l’asfalto si raffreddano rapidamente. Il trattamento sul luogo dell’evento è costituito dall’accelerare il raffreddamento applicando immediatamente acqua fredda. Nel pronto soccorso, catrame e asfalto possono essere rimossi applicando qualsiasi solvente organico (etere, esano, acetone, ecc). Tuttavia i solventi liquidi possono risultare scarsamente efficaci, causare dolore, tossicità e irritazione cutanea (Bozkurt A et al, 2008). Sono stati utilizzati con successo vaselina in pomata, olio di girasole, olio d'oliva, burro (Türegün M et al, 1997; Tiernan E et al, 1993; Juma A, 1994; Bozkurt A et al, 2008). Queste sostanze vanno applicate in tempi diversi fino alla rimozione completa del catrame o dell’asfalto. Per le esposizioni minori senza complicanze, questo trattamento può essere fatto in regime ambulatoriale con follow-up il giorno successivo. Una volta che la ferita è pulita, le ustioni da asfalto e catrame sono trattate come ustioni termiche. 
Conclusioni 
Le ustioni chimiche rappresentano un potenziale danno sia locale sia sistemico. Una corretta assistenza durante le manovre di primo intervento è fondamentale per limitare gli esiti. 
 
Autori: 
Alberto Apostoli, infermiere, Brescia
Emilia Lo Palo, infermiera, Bergamo